春节过后，医药用品代理商王丽开始忙乎起来。

　　“公司来了一批新药品，我要去医院各科室推销，争取这个月多做点业绩。”王丽2月15日在接受本报记者采访时说。

　　王丽来自山东，来北京做医药用品代理3年多时间，现在已经有了自己的仓库、送货车、司机和搬卸工，“比3年前好多了，那时我要一个人跑来跑去，租车拉货，自己搬运，天天都累得半死。”

　　“自从国家实施新医改以来，特别是部分国家基本药物被限制价格后，我们的业务就没有以前好做了。”王丽说。

　　2月15日，全国深化医药卫生体制改革工作会议在京召开，提出了“努力实现全民基本医保，建立健全基本药物制度，拓展公立医院改革试点，逐步达到人人享有基本医疗卫生服务”的目标。但本报记者调查发现，一条灰色的药品利益链正与这个目标背道而驰。

药品“改头换面”避限价

王丽告诉本报记者，医药用品代理具体分为三种：一种是医药代表，就是专门和医院院长、医生、药剂科打交道的人；另外一种是OTC代表，是专门从事药房药品销售的人；最后一种就是商务代表，也就是与经销商（所谓一级二级代理商）打交道的人。

　　“我现在什么都跑，医生办公室、药剂科、药房等，把所有这些跑了个遍。”王丽说。

　　根据相关政策，从去年12月1日起，北京市所有药品在二级以上的公立医疗机构都要实行“同城同价”。据估计，这项政策令药品整体价格平均下降16%左右。

　　去年12月12日，国家发改委发布《关于降低头孢曲松等部分药品最高零售价格的通知》(以下简称“《通知》”)，一些单独定价药品的最高零售价大幅降低。

　　“你现在到药店去就很难买到国家限价药了，即使有，也会完全打乱了此前的包装和容量。而与此前不相同的是，价格更高并且身份已转换———非限价药。”王丽说。

　　本报记者到位于北京北四环和北五环附近的几家药店进行调查，发现辉瑞公司生产的阿奇霉素、昆明某药厂生产的阿莫西林胶囊等多种限价药品已销声匿迹。

　　“一部分药品的药店进价高于新公布的最高零售限价，为避免亏损，部分药店将所涉及的药品进行了下架处理，将来是为了退给厂家，减少或者不受损失。”王丽解释说，老百姓常用的麻杏止咳片也在限价之后失踪了。

　　本报记者调查发现，有些药被限价了，消失了，但又会改头换面，比如原来是片剂的，可能会以胶囊、颗粒的形式出现。“目的就是区别于被国家限制价格的产品。”王丽说。

　　王丽告诉记者，原先药盒里面装的药片被生产厂家碾成药粉，然后做成胶囊，这样成本就下降很多，“比如原本一盒药粒卖8元，我把这些药粒碾碎做成胶囊，可以做3盒，这样一来，3盒的钱买的药剂量和以前8元的药粒量是一样的。”

　　王丽说，上述操作手法风险很大，所以药厂都很谨慎，还没有大范围推广，因为剂型的改变需要国家药监局审批。

“吃回扣”手段不断翻新

本报记者调查发现，广受诟病的“吃回扣”问题与前些年相比更加隐秘。

　　在王丽的指引下，本报记者来到北京一家大型医院。王丽告诉记者，一些药剂科的工作人员，竟同是一些医药公司“潜伏”在医院的“医药代表”。

　　“过去的医药代表与医生打交道，演变为医院内同事之间的利益输送，由医院内部工作人员向医生推销药品、与医药公司结账。”王丽说。

　　该医院一位药剂师私下告诉本报记者，药房工作人员会与医生一道，收取医药公司20%到30%的回扣。

　　这位药剂师所在的药剂科共50余名工作人员，最严重的时候只有一两个人没参与推销药品。而医院每年药品销售收入超过一亿元，绝大多数都是价格高的“促销药”，一些价格低、疗效好的药品则进不了医院的药房。

　　而在这家医院门诊部、住院部的一些醒目位置，仍贴着“严禁医药代表入内”的告示牌。

　　“类似情况越来越多。”王丽说，医药公司、医药代表、院方、医生出于利益考虑，本来就容易结成攻守同盟。

　　医药公司向医院渗透后，医药代表挨着科室偷偷塞红包等“初级手段”，正转向以奖金、出国旅游等隐秘方式进行。

　　“高价自主定价药替代政府定价药已成潜在趋势。”上述药剂师说。

　　据权威部门的统计，1997年以来，政府已先后实行26次药品降价，每次降价幅度为15%至20%。与此同时，“基本药物零差价”制度也在全国各地基层医疗机构推广。然而，医院的住院、看病费用，并未随之得到明显降低。

　　目前市场上的药品约有1.2万种，实行政府指导价或政府定价的只是一少部分，大多数药品仍属企业自主定价。

　　“政府控制价格的药品，价格确实低了。但在公立医院，医生完全可以用高价的自主定价药品替代降价的政府定价药品。”上述药剂师说，企业自主定价药价格高、回扣高，尤以合资药、进口药为甚。而这些药都是医生处方上的“常客”。

　　“一种名为‘日达仙’的进口药，在医院的售价一般为850元左右。医生每开出一支，可得到200元左右的回扣。”湖南一位医药公司的负责人介绍，另一种名为“易瑞沙”的进口药，单价高达3000元，医生可得近千元回扣。

　　“回扣手段的不断翻新，说明如果没有切实有效的激励和监督机制，督促医生合理开处方、合理用药，治理医疗回扣就很难奏效。”王丽说。

专家建议成立第三方监管机构

药品到消费者手里为什么变得这么贵？王丽说，一盒药品要经过医药企业、医药销售公司、医药代表、医院、医生等5个关口，价格层层加码，自然一路走高。

　　王丽说，真正的原因不在医药企业，还在于监管监督环节，“为什么药厂产的药不能直接进医院，或者医院、药店直接在监督管理下去药厂进药呢？其实经历这么多的环节，里面还是有很多利益链的，最终还是消费者买单。”

　　“比如说，生产厂家出了一种药，医药销售公司就会去洽谈，目的就是代理这个产品。获得代理权后，医药销售公司再分配给手下的医药代表去做。而医药销售公司往往要给生产厂家高额的代理费。”王丽说。
　　王丽向本报记者透露，现在“大处方”以高价自费药的形式回来了。一盒自费抗生素90多元、一瓶止泻自费药80多元，如此等等。

　　复旦大学附属华山医院医务处处长马昕教授说，医院“大处方”在三令五申后仍难绝迹，原因在于医生开药收受回扣的利益链未能真正斩断。

　　马昕说，目前，各大医院对医保药物的总额控制相当严格，但对自费药物“上限”仍较宽松。在政府投入不足的前提下，医院仍有赖通过自费药物赚取利润；少数医生则暗箱操作，与制药企业存在经济利益关系，遏制“大处方”自然显得动力不足。

　　此外，尽管《医院处方点评管理规范》明确规定，医院因不合理处方对患者造成损害的，应按照相关法律法规处理；但在实际操作过程中，相关监管仍集中在医保处方领域，对单次处方的监管未能及时跟上，这为“大处方”的产生留存了空间。

　　如何从根源上铲除“大处方”，确保患者利益不受损害？马昕建言，改变现有监管模式至关重要。

　　马昕认为，卫生行政部门目前“既当运动员又当裁判员”的行为，大大削弱了监管与惩罚力度。如果设立医院、患者之外的第三方监管机构，让行业协会等承担监管与督促整改任务，效率或可有所提高。

　　“各行各业都有它的潜规则，没有了潜规则，很多人就吃不上饭了。如果一味指望政府部门一查到底，那是不可能的。”王丽说。